Аборт (выкидыш) - это прерывание беременности в течение первых 28 недель (7 акушерских месяцев). Аборт до 12 недель беременности называется ранним, после этого срока - поздним. Плод, родившийся до 28-го месяца, имеет массу тела менее 1000 г, рост - до 35 см.
Аборты делятся на самопроизвольные и искусственные. Самопроизвольный аборт возникает без постороннего вмешательства. Выкидыш, который повторяется более 2 раз подряд, называют привычным. Искусственный аборт производится по желанию женщины в условиях стационара при соблюдении всех требований асептики и антисептики. Действующим законодательством разрешается искусственно прерывать беременность сроком до 12 недель.
Самопроизвольный аборт
Частота его составляет 2-8% от общего числа беременностей. Этиология. Причины разнообразны. Невынашиванию беременности способствуют: нейроэндокринные расстройства (инфантилизм, патологические изменения функции яичников и надпочечников, гипо-или гипертиреоз, сахарный диабет), искусственное прерывание беременности, истмико-цервикальная недостаточность, внутриматочные сращения (синехии), хромосомные и генные аномалии, нарушению нормального строения яйцеклеток и сперматозоидов, острые и хронические инфекционные болезни, изоантигенную несовместимость крови матери и плода по резус-фактору и системе АВО, заболевания и пороки развития половых органов, а также интоксикации, особенно хронические (свинцом, ртутью, бензоном, алкоголем, никотином, анилиновыми соединениями), ионизирующая радиация, расстройства питания. Непосредственными причинами невынашивания беременности могут быть физические и психогенные травмы.
Патогенез. При самовольном аборте, возникающем вследствие действия указанных выше факторов, в конечном итоге происходит одинаковый процесс - усиление сократительной деятельности матки. Плодное яйцо постепенно отсоединяется от слизистой оболочки матки и выталкивается из ее полости, в следствии чего возникают схваткообразные боли внизу живота и маточное кровотечение разной степени интенсивности. Поздний аборт напоминает роды (происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, отходят околоплодные воды, рождается плод, а затем послед).
В клиническом течении самопроизвольного выкидыша различают следующие стадии:
- угроза аборта (abortus imminens)
- аборт, начавшийся (abortus incipiens)
- аборт в ходу (abortus protragens seu progrediens)
- неполный аборт (abortus incompletus)
- полный аборт (abortus completus).
Угроза аборта. Плодное яйцо соединено со слизистой матки или отслоившегося на небольшом участке. Появляется незначительный тянущая боль внизу живота, в крестце, кровянистые выделения отсутствуют, шейка матки сформирована, внешний зев закрыт. Размеры матки соответствуют сроку беременности, повышение ее. В этой стадии при соблюдении положении пра-вильно режима и проведении целенаправленного лечения беременность в большинстве случаев можно сохранить.
Аборт, который начался. Возникает схваткообразные боли внизу живота, появляются незначительные кровянистые выделения. Плодное яйцо отслаивается от слизистой оболочки матки на небольшом участке. Величина матки соответствует сроку беременности. Внешний зев шейки матки закрыт или чуть открытое. Применяется терапия, направленная на сохранение беременности, но вероятность ее успеха ниже, чем при угрозе аборта.
Аборт в ходу. Отслоенная оплодотворенная яйцеклетка выталкивается из полости матки через расширенный шеечный канал. Схваткообразные боли внизу живота интенсивный. Аборт может сопровождаться значительным кровотечением. При вагинальном исследовании выявляют раскрыт канал шейки матки, в нем определяется плодное яйцо, нижний полюс которого выходит во влагалище.
Неполный аборт. Значит не все плодное яйцо, часть его остается в полости матки. Наблюдают схваткообразные боли и кровотечение разной степени выраженности - от небольшой до значительной, которая может привести к развитию геморрагического шока. При этом канал шейки матки пропускает палеь и более. Консистенция матки мягкая, ее размеры не соответствуют сроку беременности. Полость матки необходимо немедленно освободить от остатков плодного яйца и тем самым остановить кровотечение и предотвратить инфицирование.
Полный аборт. Плодное яйцо полностью выходит из матки. При этом матка сокращается, канал ее шейки закрывается, кровотечение прекращается. В ранние сроки беременности полный аборт наблюдается значительно реже в поздние. Даже при отсутствии кровотечения требуется выскабливание стенок полости матки, чтобы предотвратить инфицирование и образование плацентарного полипа.
Клиническая картина самопроизвольного выкидыша зависит также от срока беременности, стадии, причины, вызвавшей прерывание беременности. Для аборта в I триместре характерно сочетание болевого синдрома и кровянистых выделений, во II триместре ранними проявлениями выкидыша являются переменная боль в нижних отделах живота, кровотечение присоединяется после рождения плода. Значительное кровотечение, как правило, является ведущим симптомом при прерывании беременности на фоне предлежания плаценты. В зависимости от этиологических факторов, вызвавших самопроизвольный аборт, могут быть особенности его клинических проявлений.
Плацентарный полип - это осложнение аборта, которое возникает при содержанию в матке остатков плаценты, оболочек, которые прорастают соединительной тканью и плотно прикреплены к стенкам матки. Плацентарный полип содержит регенерацию слизистой оболочки. Клинически проявляется длительными кровянистыми выделениями. Диагноз подтверждается с помощью бимануального, ультразвукового, гистероскопического исследований. Лечение проводится путем выскабливания полости матки кюреткой или удаление полипа под контролем гистероскопа.
В случае длительного течения самопроизвольного аборта нередко из влагалища в матку проникают патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, анаэробы - бактероиды, пептококки и др.)., Вызывающие развитие иного (лихорадочного) аборта.
В зависимости от степени распространения инфекции различают:
- неосложненный инфицированный аборт (инфекция остается локализованной в матке - эндометрит);
- осложненный инфицированный выкидыш (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничивается участком малого таза - параметрит, пельвиоперитонит);
- септический аборт (инфекция приобрела генерализованного характера - септицемия, септикопиемия, анаэробный сепсис, септический шок).
При неосложненном лихорадочном выкидыше матка и придатки безболезненные, лейкоцитоз невысокий, СОЭ увеличена, температура тела повышена, пульс соответствует температуре. Общее состояние женщины удовлетворительное.
При осложненном аборте инфекция распространяется за пределы матки тремя путями: лимфогенным, гематогенным и по маточным трубам. Кроме матки повреждаются придатки (аднексит), тазовая брюшина (пельвиоперетонит), околоматочной клетчатка (параметрит). Воспалительный процесс нередко сопровождается нагноением и скоплением гноя в трубах (пиосальпинкс), яичниках (пиооварий), маточно-прямокишечном углублении тазовой области (абсцесс дугласового пространства) и клетчатке малого таза. Общее состояние больной при гнойном процессе тяжелое. Наблюдаются высокая температура тела, озноб, нарушение функции нервной системы, обмена веществ, изменения в картине крови и в других системах и органах, значительно усиливается боль.
Септический аборт характеризуется очень тяжелым общим состоянием больного. Температура тела высокая, пульс учащенный и не соответствует температуре, появляется озноб. Кожа бледная с желтоватым или сероватым оттенком, язык сухой, сон нарушен, аппетит отсутствует. Нередко возникают тромбофлебиты и метастатические абсцессы в легких, почках и других органах. Возможно развитие инфекции токсического шока и острой почечной недостаточности.
Лечение. При угрозе аборта и аборте, больную госпитализируют. В больнице проводят комплексное лечение, направленное на устранение главного этиологического фактора. Применяют средства, регулирующие функции нервной системы: настойки валерианы, пустырника. Во II-III триместрах беременности при значительных психоэмоциональных нагрузках можно использовать триоксазин (по 0,3 г 2-3 раза в сутки), тазепам (по 0,01 г 2 раза в сутки), седуксен (по 0,005 г 1-2 раза в сутки). Назначают спазма-аналитические средства (но-шпа по 0,04 г, свечи с папаверина гидрохлорида - по 0,02 г 3-4 раза в сутки). Если боль очень сильная, то вводят 2 мл но-шпы и 2 мл баралгина 2-3 раза в сутки внутримышечно.
В зависимости от причин аборта, гормональных показателей, срока беременности проводят гормональную терапию. Назначают 1% раствор прогестерона (по 1 мл внутримышечно, на курс - 10 инъекций). Применяют туринал (по 5 мг 1-3 раза в сутки), или утрожестан (по 100 мг 1-2 раза в сутки), Ацетомепрегенол (по 0,125-1,5 мг в сутки), или дюфастон. При снижении экскреции хорионического гонадотропина используют хориогонин по 750-1000 ЕД 2-3 раза в неделю. Указанные лечебные мероприятия при необходимости проводят в течении 15-16-го месяцев беременности. Далее назначают адреномиметики (партусистен и др.)..
При значительной возбудимости матки вводят внутримышечно 10 мл 25% раствора магния сульфата. Рекомендуемые витамины (группы В, ретинол, аскорбиновая кислота, токоферол), а также употребление свежих фруктов, ягод, овощей. При аборте, который начался, необходимо применять дицинон (по 0,25 г 3 раза в сутки), аскорутин (по 1 таблетке 3 раза в сутки).
С немедикаментозных методов лечения при угрозе прерывания беременности применяют электроаналгезия, электрофорез магния синусоидальым модулированным током, электрорелаксации матки, иглоорефлексотерапию, эндоназальный ионофорез тиамина. При привычном выкидыше через истмико-цервикальную недостаточность используют оперативные методы лечения с наложением швов на шейку матки по методам Широдкара, Сценди и др..
При аборте в ходу, неполном и полном выкидыше в условиях стационара инструментальным путем удаляют плодное яйцо и его остатки. При инфицированном аборте применяют антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности к ним возбудителей, сульфаниламидные средства, производные нитрофурана, метрогил. Широко используют детоксикационные (Кристаллоиды, коллоиды), белковые препараты, иммуномодуляторы, аспирационно-промывочное дренирование полости матки различными антисептическими средствами, внутриматочное лазерное облучение. Инфузионно-трансфузионная терапия направлена на поддержание устойчивого ОЦК, анемии, гипопротеинемии, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, гомеостаза.
В комплексную терапию включают сердечные, десенсибилизирующие, противогистаминные, жаропонижающие препарат, ГКС, антиагреганты, антикоагулянты (фраксипарин, еПарин), ингибиторы протеаз (гордокс), салуретики, витамины. При улучшении состояния больного (нормализации температуры) через 2-3 дня проводят очищение полости матки. Если началась сильное кровотечение, инфицированные остатки плодного яйца удаляют немедленно. При почечной недостаточности проводят гемодиализ. Если состояние больного не улучшается, выполняют оперативное удаление матки с придатками.
Аборт, который не состоялся. Так называют выкидыш в том случае, когда плодное яйцо погибает в полости матки и из нее не сгоняется. Причиной этого является резкое снижение возбудимости и сократительной деятельности матки на почве нарушения нервной и эндокринной регуляции функций половой системы. Плодное яйцо может находиться в матке несколько месяцев. При этом происходит его аутолиз, нередко мацерация, а иногда мумификация и даже петрификация. Прикращается рост матки, исчезают другие признаки беременности, общее состояние больной ухудшается (головная боль, неприятный вкус во рту, слабость, раздражительность).
Экскреция эстриола резко снижается, биологические и иммунологические реакции на беременность отрицательные. С помощью ультразвукового сканирования определяют деформацию зародыша и всего плодного яйца. В ранние сроки беременности удаляют плодное яйцо хирургическим путем, как при обычном аборте. В случаях позднего аборта, который не состоялся, проводят медикаментозное возбуждение родовой деятельности. После рождения плода осуществляют инструментальную ревизию полости матки.
Искусственный аборт. Разрешается по желанию женщины искусственно прерывать беременность сроком до 12 недель. Искусственный аборт по отсутствие противопоказаний выполняет врач в условиях стационара с соблюдением правил асептики. В отдельных случаях возникает необходимость прервать беременность сроком свыше 12 недель. Показания к этому могут быть как медицинскими (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, крови у беременной), так и социальными (пребывание женщины или мужа в местах лишения свободы, лишение прав материнства, возраст беременной до 18 лет, беременность после изнасилования и т.д.). При этом срок прерывания бере-ности может составлять 12-28 недели.
Решение о возможности такого оперативного вмешательства принимает специальная комиссия при наличии у женщины соответственных юридических документов и заключения о сроке беременности, который дает акушер-гинеколог территориальной женской консультации.
Противопоказаниями к проведению операции искусственного аборта являются острые инфекционные заболевания и воспалительные процессы половых органов.
Искусственный аборт часто негативно влияет на здоровье женщины, особенно при прерывании первой беременности. У таких женщин нередко возникают по-горючие процессы половых органов, приводящие к нарушению менструальной и детородной функции. Могут быть внематочная беременность, приращение плаценты, аномалии родовой деятельности, маточные кровотечения, расстройства функции нервной системы и др..
