После гинекологической операции

Удачно выполненная гинекологическая операция и адекватное обезболивание важные меры, определяющие срок выздоровления больного, однако иногда в послеоперационном периоде возникают осложнения, которые сводят на нет усилия хирургов. Осложнения надолго откладывают возвращение пациентки к активной жизни, а порой, как ни прискорбно, приводят к трагическим последствиям. Поэтому чрезвычайно важно правильно вести послеоперационный период, правильно ухаживать больного, своевременно выявлять осложнения и бороться с ними, эффективно проводить их профилактику.

Уход за больным после гинекологической операции

Сразу после операции больного переводят в специальную палату для только прооперированных больных. Палаты должны быть небольшими, чтобы обеспечить пациенткам максимальный комфорт и покой. Для обслуживания этих палат выделяют специальный медперсонал - медицинская сестра и младшая медицинская сестра по уходу за больными. Палаты для прооперированных больных должны находитися недалеко от операционной, чтобы больного с операционной можно было быстро перевезти на каталке в палату и положить в заранее приготовленную теплую постель.

С каталки больного переводят на кровать и прикладывают к ногам грелки. С целью предотвращения ожогов температура воды для грелок должна быть не выше 40 °С, прикладывать их нужно поверх одеяла. На живот больного для уменьшения боли в операционной ране кладут пузырь со льдом. Холод следует прикладывать через пеленку, через каждый час пузырь снимают на ЗО мин., Чтобы предотвратить переохлаждение больной и нарушение функции мочевого пузыря.

Врач, который курирует прооперированных больных, должен наблюдать за пульсом, артериальным давлением, дыханием, окраской кожи, состоянием повязки на послеоперационной ране, мочеиспусканием, температурой тела. Важно контролировать количество, цвет и другие характеристики выделений из дренажных трубок и катетеров. У больных после вагинальных операций необходимо периодически осматривать подкладные пеленки около половых органов, чтобы не пропустить возможных осложнений. Все нарушения состояния больного - нарушения дыхания, изменение частоты пульса или его учащение, появление наружного кровотечения или признаки внутреннего - требуют немедленного принятия соответствующих мер.

В палате для послеоперационных больных должны быть все необходимые предметы для ухода за ними почковидные лотки, индивидуальные подкладные судна, грелки, пузыри для льда, газоотводные трубки, все необходимое для клизмы и промывание желудка, металлические и резиновые катетеры, роторасширитель, языкодержатели, мешок Амбу, шприцы, иглы, системы одноразового использования, штатив для систем, резиновые перчатки, стерильный материал, в достаточном количестве стерильные пеленки, чистые простыни. В специальном шкафу должны храниться медикаменты на случай возникновения осложнений или непредвиденных состояний, они должны быть наготове, чтобы в любую минуту можно было их получить и ввести больному.

Недомогания и боли после гинекологической операции

В послеоперационном периоде больных часто беспокоят боли, для уменьшения которых надо вводить 1% раствор промедола по 2 мл, 1% раствор димедрола по 1-2 мл через 4-6 часов. С 3-4-х суток вместо промедола вводят анальгин.

В первые часы после операции больной смачивают губы и слизистую оболочку рта влажным тампоном. Впоследствии дают пить воду небольшими порциями. Со вторых суток разрешают пить жидкость в количестве 1 -1,5 л, а также бульен, кефир. На 3-и сутки можно употреблять протертые супы, на 7-8-е сутки больной постепенно переходит на общий стол. Больным после влагалищных операций до 6-8-х суток рекомендуют жидкую легкоусвояемую пищу, чтобы задержать дефекацию до заживления швов.

У большинства больных уже к концу первых суток после операции начинают отходить газы, появляется перистальтика кишечника. Для стимуляции перистальтики вводят поляризующие смеси, прозерин, церукал. Если перистальтика отсутствует, на 2-е сутки делают гипертоническую клизму, а на 3-тью - в случае необходимости - очистительную.

Очень важным в послеоперационном периоде является функция мочевого пузыря. Следует внимательно следить за частотой мочеиспускания, и, в случае возникновения проблем, помочь больному опорожнить мочевой пузырь. Затруднение мочеиспускание может быть связано с горизонтальным положением больного, а также с тем, что она не чувствует наполнения мочевого пузыря. Это может быть вызвано рефлекторным нервным влиянием, поскольку во время гинекологических операций мочевого пузыря непосредственной операционной травмы не испытывает.

Для облегчения мочевыпускания следует в первую очередь использовать местное действие тепла (грелка на область мочевого пузыря) и рефлекторные способы - полив половых органов теплой водой, звук воды, текущей из крана. У некоторых больных спазм сфинктера мочевого пузыря возникает в ответ на контакт с холодными предметами, так подкладное судно перед использованием обязательно нужно облить теплой водой, чтобы согреть его. При неэффективности этих мер можно ввести 0,5-1 мл питуитрина 2-3 раза в сутки.

Только при использовании всех возможных средств прибегают к катетеризации мочевого пузыря, соблюдая все правила асептики и антисептики. Катетеризации проводят не чаще чем через 8-12 часов. У большинства больных функция мочевого пузыря восстанавливается, как только им позволяют вставать. Отсутствие мочи или появление в ней крови свидетельствует о возможной травме мочевого пузыря или мочеточников во время операции, поэтому следует принять срочные меры.

Профилактические и дезинфицирующие мероприятия в послеоперационный период

Активное ведение послеоперационного периода предусматривает для больных раннее вставание - при неосложненном течении они могут вставать через 1 сутки после операции - использование лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики. После вагинальных операций, особенно пластичных, больные должны соблюдать постельный режим до 3-5 суток.

Особо пристального внимания требует послеоперационная повязка. Первую перевязку делают на 2-е сутки. Далее, если послеоперационный период проходит без осложнений, перевязки делают по мере необходимости. Швы снимают на 5-7 сутки после операции, сначала через один, следующий день - остальные.

Дважды в день больным проводят туалет наружных половых органов, омывая их дезинфицирующими растворами. Особенно тщательно проводят туалет больным после вагинальных операций. После обмывания наружных половых органов участок швов просушивают марлевым тампоном и обрабатывают 1% раствором брилиантового зеленого. Прикладывают стерильную подкладную пеленку.

Больным в послеоперационном периоде проводят интенсивную инфузионную и трансфузионную терапию, направленную на восстановление дефицита эритроцитов, плазмы и ее компонентов, коррекцию нарушений обмена электролитов, кислотно-щелочного состояния организма, реологических свойств крови.

С целью предотвращения осложнений гнойно-воспалительного характера проводят антибактериальную профилактику. Из стационара женщину выписывают на 10-12 сутки послеоперационного периода заживления послеоперационной раны, стабильных гемодинамических показателей, нормализации функции всех органов и систем организма.

Осложнения в послеоперационный период

В послеоперационном периоде могут возникать ранние - в первые часы - и поздние - на 2-6 сутки - осложнения.

Сразу после операции, выходя из наркоза, больной может жаловаться на тошноту, поэтому наготове должен быть лоток, чтобы подставить больной в случае рвоты, и полотенце. Голову больного следует повернуть набок и не оставлять женщину без присмотра ни на минуту, ибо возможна аспирация рвотных масс и асфиксия. Часто у больных наблюдается в той или иной степени дыхательная недостаточность, обусловленная остаточной действием миорелаксантов, анестетиков и наркотических анальгетиков, что проявляется гипоксией и метаболическим ацидозом.

Для лечения этих явлений применяют кислородную терапию в первые часы после операции, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, бронхолитики (бронхолитин, бромгексин, эуфиллин), ингаляторную терапию. С целью лечения застойных явлений в легких и профилактики пневмонии применяют дыхательную гимнастику.

Очень серьезными осложнениями послеоперационного периода является тромбофлебит и тромбоэмболии. Они возникают у больных с варикозным расширением вен, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, злокачественнми новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ожирением, у женщин старшего возраста. Профилактика послеоперационных тромбоэмболий включает: тугое бинтование конечности с варикозно расширенными венами, раннее вставание больного после операции, лечебную гимнастику, введение реополи-глюкина в сочетании с курантилом, тренталом, гепаринотерапии (по 2500 ЕД в каждую складку боковой поверхности живота четыре раза в сутки), использования антикоагулянтов непрямого действия (пелентан, фенилин), аспирина по 60-100 мг ежедневно.

Послеоперационные кровотечения в первую очередь проявляются изменением гемодинамических показателей: резкое снижение артериального давления и центрального венозного давления, учащение пульса, бледность кожи, снижение уровня гемоглобина, появление крови из дренажных трубок или влагалища. Диагностике может помочь УЗИ и лапароскопия или Кульдоцентез.

Основные лечебные мероприятия при кровотечении в брюшной полости:

• немедленная релапаротомия и остановка кровотечения;
• параллельно с подготовкой больного к повторного оперативного вмешательства проводят интенсивную инфузионную терапию (полиглюкин, желатиноль, раствор Рингера, плазма, изотонический раствор натрия хлорида). Инфузию проводить в две-три вены (желательно катетеризоваты подключичную вену);
• стабилизация артериального давления, на фоне пополнения ОЦК вводят внутривенные дозы глюкокортикоидов (гидрокортизон, преднизолон, дексазон)
• после остановки кровотечения для улучшения микроциркуляции и реологичных свойств крови вводят реополиглюкин, а также трентал, дроперидол;
• проводят коррекцию метаболического ацидоза путем введения натрия гидрокарбоната (под контролем показателей КОС)
• проводят ингаляции кислорода через катетер или маску, при необходимости ИВЛ.

К поздним осложнениям послеоперационного периода относятся гнойные осложнения. На 3-5 сутки могут появиться признаки нагноения послеоперационной раны боль пульсирующего характера в области рубца, повышения температуры тела. При осмотре в области воспаления отмечается гипермия, отек, гнойные выделения из раны. Сразу после того как диагностировано такое осложнение, нужно снять швы в области нагноения, промыть рану перекисью водорода, затем приложить салфетку с гипертоническим раствором. Обязательным является назначение антибиотиков. В дальнейшем перевязки проводят ежелневно до полного очищения раны.

Опасным осложнением является послеоперационный перитонит. Его начальные симптомы можно обнаружить при тщательном наблюдении за больным: температура повышается до 39-40 °С, пульс становится частым, слабого наполнения, снижается артериальное давление, дыхание становится поверхностным, появляется тошнота, рвота, перистальтика кишечника замедленная, газы не отходят.

Первым этапом лечения послеоперационного перитонита зачастую является повторная лапаротомия, выяснения источника инфицирования брюшной полости, санация очага инфекции, введение дренажей. Дальнейшее лечение послеоперационного перитонита напередовсим направлено на борьбу с инфекционным фактором - антибактериальная терапия. Проводится детоксикационная терапия, коррекция кислотно-щелочного состояния организма. Назначают средства, устраняющие парез кишечника - прозерин, сорбитол. Для устранения гипопротеинемии вливают плазму, альбумин. Проводят стимуляцию иммунитета.